ePTFE Membrane의 갑작스러운 제작 중단이 불러온 골이식재의 선호도 변화는, 결국 ‘뻣뻣하지도 않고 심지어 흐물흐물한’ 콜라겐 Membrane이 그 이후에 가장 보편적으로 사용됐기 때문이다.
그런데 대부분 ePTFE Membrane이 Gold standard임을 굳게 믿었는데도 왜 그런 일이 벌어졌을까? 아마도 편의성과 Complication에 대한 적은 부담감이 아니었을까. 아무래도 골유도재생술(GBR)의 가장 큰 걱정은, 술후 Membrane의 노출이었다. 그런데 흡수성 콜라겐 Membrane을 사용한 경우 Membrane의 노출이 더 적은 빈도로 발생한다.
Chiapasco 등(2009)은 임상 연구들을 종합해 분석한 결과 비흡수성 Membrane에서는 평균 20%의 노출이 발생하고, 흡수성 Membrane에서는 평균 5%의 빈도로 노출이 발생한다고 보고했다. 물론 제한된 표본수와 다양한 연구디자인의 결과들을 모은 것이기에 해석의 여지는 남아있으나, 실제 임상에서 비슷한 경험을 하는 것은 비단 필자뿐만은 아닐 것이다.
흡수성 콜라겐 Membrane의 또 다른 특성은 일부 노출된 부분의 재료가 흡수되고, Secondary healing 양상으로 빠르게 치유된다는 점이다. 치유 초기에 Membrane이 노출되면, 비흡수성 Membrane을 적용한 경우에는 대부분 노출부의 크기가 유지되거나, 혹은 더 확대돼 나타나는 경우가 많다.
반면 흡수성 콜라겐 Membrane의 경우는 노출된 부위 재료가 흡수되고 연조직 치유가 일어나, 봉합사 제거 후 2-4주만 지나도 노출됐던 부위가 감쪽같이 치유되기도 한다. 이런 재료의 빠른 흡수는 보는 사람의 관점에 따라 장점이, 혹은 단점이 될 수도 있지만, 임상적으로 빠른 치유 양상이 치과의사들에게 더 마음을 놓이게 하는 것은 누구에게나 같은 일일 것이다.
하지만 부족한 공간유지능과 골이식재를 이식했던 모양으로 유지하기 어렵다는 단점이 있다. 이 치명적인 단점을 극복하기 위해, 지난번에 기고한 내용처럼 ‘Geistlich Bio-Ossⓡ’와 같은 흡수되지 않는 재료들을 사용해야 하며, 완벽하게 Wound stability를 위한 방법을 고려해야 한다.
만약 Membrane에 Pin을 고정해 Wound stability를 주려했다면 최근 가장 각광받는 Istvan Urban의 Sausage technique을 주목할 필요가 있다. 개인적으로는 그의 이식 방법에 모두 동의하지는 않으나, 흡수성 콜라겐 Membrane을 사용할 경우 왜 이러한 방법을 고안했을지는 공감이 간다.
비흡수성 Membrane으로 GBR을 한다면, Pin을 고정하는 주된 이유는 ‘Membrane 움직임의 최소화’에 있는 반면, 흐물흐물한 콜라겐 Membrane을 사용한 경우는 다르다. 내부의 골이식재가 다른 곳으로 빠져나가지 않게 하기 위한 ‘Sealing’의 목적이 다분하다. 그러다 보니 Sausage technique은 더 많은 Pin으로 구석구석 고정을 해야 하며, 이식될 재료의 움직임을 최소화하기 위해 Membrane의 탄성이 버티는 만큼 골이식재를 우겨 넣는다. 이처럼 비흡수성 혹은 흡수성 콜라겐 Membrane을 사용하는 GBR은 각각 특유의 방법이 필요하다.
그렇다면 흡수성 콜라겐 Membrane과 흡수가 거의 없는 골이식재의 조합으로 어디까지 사용할 수 있을까? 사실 어떤 결손부에서 어떤 치료 계획을 세울까, 혹은 어디까지 이식하는 것이 예지성있는 결과를 낼 것인가는 ‘어떤 재료를 사용할 것인가’가 중요하지는 않은 것 같다.
한 때, 수직적인 골이식술에는 블럭 타입의, 게다가 자가골의 블럭골만이 좋은 결과를 낼 것이라는 기대와 편견이 있던 때도 있었다. 그러나 많은 임상 논문에서 비흡수성 Membrane을 이용한 GBR, 동종 블럭골 이식, 혹은 흡수성 Membrane을 이용한 GBR도 성공적인 수직 증강 결과를 보인 바가 있다. 이러한 결과는 재료의 차이에 의해 술식이나 이식 결과의 한계가 있을 것이라는 과거 우리의 생각을 반증하는 것이다.
그림1의 증례에서 ‘Geistlich Bio-Gideⓡ’와 ‘Bio-Ossⓡ’를 사용해 약 2-3mm의 수직적 증대술을 시행했다. 임플란트 식립 시 계획된 위치대로 상부의 표면을 노출시켜 식립했으며, 주변에 ‘Bio-Ossⓡ’ 입자들을 위치시킨 후 Membrane으로 골이식재를 피개했다.
최소한의 Flap design으로 이식재의 Wound stability를 유지할 수 있게 해 이식재가 주변부로 흩어지지 않게 했다. 이러한 결손부는, 사실상 후방부의 Ramus 때문에 말안장 형태의 결손부와 다름없이 Healing source가 충분하기 때문에 원하는 만큼의 골증강을 얻어내고, 장기간 동안 유지되는 것을 확인할 수 있었다.
결국 중요한 것은 어떤 재료를 사용하는 것이 아니라, 그 결손부의 형태가 골증강이 가능한지 혹은 어디까지 이식을 할 것인지를 정하는 가장 중요한 요소라 할 수 있다.
다만 앞서 서술한대로 사용하는 재료별로, 수술법 중 중요 요소들이 달라질 뿐이다. 이 두 가지 요소만 고려한다면 당신의 임상에서 흡수성 콜라겐 Membrane을 이용한 GBR에 그다지 큰 한계는 없을 것이다(그림 2와 3).
