연세힐치과 정현준 원장 / 밝은미소치과 이주형 원장
정: 안녕하세요! 이 원장님. 지난 시간까지 Ridge Augmentation 이후 Tension Free Eversion Closure를 이루기 위한 Buccal/Labial Flap Releasing에 대해 살폈습니다. 지금부터 Lingual/Palatal Flap Releasing에 관해 다뤄보겠습니다. 저는 하악 Ridge Augmentation 후 종종 Lingual Flap Releasing을 시행합니다<Fig1 to 4>.
이: 저는 보통 Lingual Releasing Incision을 가하지 않습니다. 가장 큰 이유는 Lingual Nerve, Mylohyoid Muscle, Submandibular Duct와 같은 해부학적 구조물의 손상에 대한 두려움 때문입니다.
정: 해부학적 구조물을 특히 조심해야 하는 것은 사실입니다. 그렇다면 이 원장님께서는 Augmentation의 양이 많아져야 하는 경우 어떻게 대처하시나요?
이: Buccal Releasing Incision을 통해서 최대한 GBR부위의 Primary Closure를 얻으려고 노력하고, Ligual Releasing Incision이 필요할 정도의 Vertical 또는 Horizontal GBR이 필요하다면 Short Implant를 선택해 식립하고 있습니다.
정: 저의 임상경험을 통해 보면 골이식량이 많은 경우 잔존치조능의 협, 설측 및 치조능 상방까지 골이식재를 적용하기 때문에, Flap Management가 어려운 증례가 있습니다.
만일 Buccal Releasing Incision만으로 해결하려 한다면 첫째, 이전의 수술로 Scar Tissue화된 Buccal Periosteum을 이완시키기 어려운 경우 근육층으로 반복적인 Releasing Incision을 가하다가 Mental Nerve에 손상을 가하거나 둘째, Flap Perforation이 발생할 수 있습니다. 셋째, 판막치유가 완료된 후에도 볼의 당김, KT Band의 Lingual Distortion이 발생합니다. 더군다나 초기 치조능의 흡수가 심하면 Mental Foramen이 치조정에 가까워 협측판막 조작에 주의를 요합니다<Fig5 to 8>.
이: 협측에서는 그렇지만 설측에서는 초기 치조능의 흡수가 심했을 때 설측 Flap Elevation시 바로 Mylohyoid Muscle을 만날 것입니다. Muscle로부터 판막을 분리하는 방법이 있습니까?
정: Lingual Flap Releasing을 위해 반드시 Incision을 가할 필요는 없습니다. 주로 대구치부에서 Mylohyoid Muscle을 가까이 만나게 되는데, 우선 Mylohyoid Muscle의 하악 내측 부착지점을 이해하면 도움이 됩니다. 구치부에서는 부착부위가 치조정에 가깝고, 소구치부로 올수록 더욱 구강저로 내려가게 됩니다.
이: 그러면 하악 전치부, 소구치부, 대구치 부위의 Lingual Flap 조작 방법이 다른가요?
정: Urban,I 등은 설측 근육부착 부위를 3개의 구역으로 나누고 Lingual Flap 조작방법을 부위에 따라 소개하고 있습니다<표1, Fig9>.
이: 감사합니다. 그렇다면 Lingual Flap Releasing은 술전 미리 계획하시나요?
정: 저는 약간의 Lingual Flap Releasing을 자주 시행합니다. 하지만 Lingual Flap Elevation 중에 가볍게 시행하는 경우가 많고, 많은 양의 이완이 필요하면 Ridge Augmentation 이후 Dead Space의 발생을 최대한 지양하면서 절제해서 시행하고 있습니다.
이: 의견을 잘 들었습니다. Lingual Flap Releasing을 시행하지 않는 저의 관점에서 몇 가지 주의해야 할 점을 언급하고 싶습니다.
첫째, 설측 Mylohyoid Muscle 하방으로 주행하는 Lingual Nerve를 포함한 다양한 해부학적 구조물의 보호입니다. 이를 위해 특히 구치부에서 Mylohyoid Muscle을 만나면 Muscle을 박리하지 않고 둔한 수술기구를 이용한 둔개로 Muscle Relesing을 시행해야 안전하겠습니다.
둘째, 많은 양의 Lingual Flap Releasing 시 Flap의 두께가 얇아질 수 있고, 혈행이 불리해질 수 있습니다. 특히 Ti-reinforced d-PTFE나 3D Preformed Ti-mesh 등을 활용했다면, 환자의 Wound Protection이 미흡한 경우 치유과정 중 노출될 수 있어 주의를 요합니다. 봉합 시 Horizontal Mattress Suture를 활용했고, 얇아진 Flap을 관통해 봉합사가 주행했다면 주행부위가 Parital Necrosis되면서 Membrane Exposure가 일어날 수도 있습니다.
셋째, Dead Space의 관리에 유의해야 합니다.
정: 감사합니다. 이 원장님! 다음 기고에서 상악의 Palatal Incision에 대해 다뤄 보겠습니다.
