<증례 1>
실제 치료한 과정을 리뷰하면서 코골이/수면무호흡 치료에 필요한 사항을 점검해 보기로 한다.
■ 코골이/수면 무호흡은 확연히 개선됐으나 때때로 작은 소음이 남아 있는 경우
<○○○, 54, M>
cc
코골이 소음이 심하고, 경도의 집중력 저하, 주간 졸림 현상
Past histoy
1998년 아산병원에서 목젖 절제수술 받았으나 효과없음. 최근 수면 다원검사(PSG) 받은 적 없음
P/E
코골이 소음이 아주 심하고 자다가 자주 깨며 주변에서 수면무호흡 있다고 하나 자신은 모름. 수면 중
소변 2회 이상, 계속 뒤척이며 잔다. 만성 비염, 당뇨, 고혈압, 갑상선 기능저하, 목 디스크 166/90 (BMI 32.6)
■치료 진행과정
초진: 2016년 9월 11일
PANO.CEPH, CT, PHOTOS, 설문지, 시뮬레이션 CT
리콜 체크: 2016년 11월 11일
1) 상담 간호사가 코골이와 수면 무호흡에 대한 전반적 예비설명과 PASA의 치료 내용 설명.
2) 치료 동의서에 서명 받고, 예비 조사서에 본인이 기입함.
3) CT, PANO,CEPH 촬영.
4) 촬영 자료와 본인이 기입한 설문지 자료를 이용해 직접 상담. 주로 X-ray에 의한(예 PATS 분석) 원인 파악에 주력하고 치료 예후 추정 위한 시뮬레이션 시행.
5) 간호사가 3.1 트레이닝법과 유산소 운동 설명.
6) 1주일 후 본인이 개발한 PASA 구강장치 장착 후 CEPH 촬영해 전후 비교 설명하고, 2개월 후 내원해 체크 지시(2016년 9월 18일).
7) 약 2개월 후 재내원해 그동안 불편했던 것은 없는지 기능은 어떠한지 확인. 특별히 불편한 점은 없었고 수면무호흡은 소실. 코골이 소음은 많이 줄었으나 어떤 경우 약간 있는 듯하다고 함. 기능이 생각보다 원활하고 별다른 문제점이 없어 3.1 트레이닝운동(목 스트레칭, 혀 운동, 코로 숨쉬기)과 유산소 운동을 열심히 할 것을 얘기하고 6개월 후 재내원 약속했으나 방문하지 않음
(참고: 보통 특별한 문제가 없으면 1년 단위로 재 내원 약속하나 이 경우 CT CHK시 공기 흡입밀도가 그다지 변화를 보이지 않으므로 유산소 운동을 지시했고 그 효과를 확인하기 위해 6개월 후로 재내원 약속했으나 내원 않다가 2020년 10월 동네치과에서 크라운 치료 후 PASA장치 수정 차 내원. 재검사에 동의하지 않아 못했지만 얼굴은 매우 좋아 보였고 본인도 매우 만족하고 있었음.
■치료 의견
외견상 전체적으로 과체중(166/90)이며, 운동 부족 상태로 보인다. 처음 촬영한 진단 CT와 모의장치 즉 PASA CHKBITE를 장착한 상태에서의 CT를 비교하면,
<치료 전>
1. CHKBITE를 이용한 시뮬레이션 CT에서 기도의 전후 폭경이 확대되고 형태는 좋아지지만, 공기 흡입량과 공기 밀도의 뚜렷한 증대는 보이지 않아서 평상시 코골이/수면무호흡으로 인한 폐기능의 상대적 저하가 있는 것으로 판단.
2. 따라서 PASA 장착 시 3.1트레이닝(목 스트레칭, 혀 운동, 코로 숨쉬기)과 능동적 유산소 운동을 강조함.
3. 내원 전 이비인후과에서 받은 목젖 절제술로 인한 연구개의 변형으로 공기흡입 시 장애가 되고 있는 것도 주요 원인으로 판단.
<치료 후>
2개월 후 리콜 체크에서 보면 코골이 소음은 완연히 줄어 들었고 무호흡이 없어 너무 좋다고 함. 수면 도중 몸을 구부린다거나 옆으로 자는 위치에 따라 약간의 소음은 발생하고 있음을 진술했다.
그러나 두통, 만성피로, 주간 졸음 등은 소실됐으며 환자는 치료 효과에 만족했다(참고: 필요 시 치료 전후의 수면다원검사를 시행함이 좋으나 이 당시엔 비용으로 인해 환자들이 따르지 않는 경우가 대다수).
1. PASA 구강장치 장착 시 하악이 전방 전진되고 틀어진 경추의 보정에서 오는 기도의 상대적 확장으로 말미암아 공기 유입과 소통이 편해졌다.
2. 구강의 용적이 기능적으로 커지면서 한쪽 후방으로 처져 있던 혀가 비교적 치열중간에 놓이면서 목젖과 기도를 압박하던 현상이 소실돼 공기 유입이 더 원활해 진 것으로 추정.
■평가
PASA의 기본적 치료효과에 의해 환자의 코골이/수면무호흡의 감소 내지 소실에 따른 주간 졸음증, 두통, 입마름 만성피로 등의 전형적 증상이 없어졌고, 상대적으로 정신적으로나 육체적으로 더 건강해짐.
그러나 아직 구강호흡이 남아 있고 폐 기능의 현격한 호전 상황이 보이지 않으므로 여전히 계속적으로 3.1 트레이닝과 유산소 운동이 필요하다고 판단됨.
환자에게 일단 본인 스스로의 노력 즉 매일 3.1 트레이닝과 가능한 한 1주일에 약 150분 정도의 유산소 운동 필요성을 재강조하고, Head Band 권유. 양압기와 병행치료 가능성 있으니 열심히 트레이닝 할 것을 지시.
<참고. PASA 장착 직후와 2개월 후 전후 비교>
1. PASA 장착 직후 전후 비교
초진 시 이비인후과에서 받은 목젖 수술로 인해 변형되고 부풀었던 연구개가 PASA 장착 직후 공기가 흡입돼 하방으로 압박되면서 사이즈가 약간 줄어들었다. 이는 파사의 기능이 발휘되고 있음을 보여준다.
비강 내 비도의 Radiopacity가 증가했고 비인두에서 구인두 인두와 후두에 걸친 기도의 Radiopacity의 변화도 뚜렷해진 것으로 추정할 때 공기 유입이 늘어난 것으로 판명된다(X-RAY는 INVERSE 상태). 그러나 후두 입구에서는 기도의 전후방 폭경이 오히려 줄어든 것이 관찰된다. 그 이유는 구강 안을 채운 구강장치로 인해 구강 호흡이 일시 중단되면 순간적으로 산소포화도가 줄어 예전 습관대로 입 호흡을 통해 산소를 보충하려고 입을 약간 벌려 구개와 혀 윗면 사이의 공기 통로를 형성하면 혀가 후하방으로 밀려나며 기도를 압박하기 때문이다.
이것을 통해 코골이/수면무호흡의 개선은 단순히 기도의 전후 폭경이 늘어난 것에 의한 것만이 아님을 알 수 있다. 그러므로 코골이/수면무호흡치료를 위해 기도를 확장하는 수술적 방법은 이런 현상이 심각하게 고려돼야 할 필요가 있다(참고: PASA는 일체형이지만 상황에 따라 필요시 하악에 반고정 상태로 상악에서 벗어날 수 있거나, 반대로 상악에 반고정되고 하악이 장치에서 벗어날 수 있게 설계됨).
2. PASA 장착 2개월 후 전후 비교
2개월 후 CT에서는 기도 하단부위의 공기 밀도가 좋아졌지만 기도 상단의 비인두 부위의 공기 밀도는 여전히 블랙 상태이다. 이는 그동안 구강장치에 의해 혀가 앞쪽으로 전진해 기도의 전후 폭경이 증대되면서 공기 흐름이 개선됐고, 혀가 아래로 처지면서 후두개를 압박하는 현상이 줄어들어 후두로 유입되는 입구가 상대적으로 넓어졌기 때문이다.
한편 입 호흡 습관이 크게 개선되지 않음으로 인해 입으로 유입된 공기가 구인두로 유입될 때 목젖이 상방으로 미세하게 밀려 나면서 코에서 비인두로 넘어오는 공기의 유입이 상대적으로 방해를 받아 공기 밀도가 떨어지면서 공기밀도 색 막대는 블랙으로 보인다.
