이전 칼럼에서 crestal approach를 통한 상악동 수술에 대해 다루었다. 상악에 임플란트를 식립하는 경우 상악동 수술을 하지 않고 식립하는 증례가 사실 많지 않으며, 이러한 증례에서 많은 경우 crestal approach를 이용하게 된다.
하지만 crestal approach만으로 모든 증례를 다 해결할 수 없으며, 잔존골이 너무 없어서 바로 임플란트를 식립하기 어려운 경우에는 lateral approach를 통한 상악동 수술을 통해 site development를 먼저 시행하고, 치유기간을 거친 후 임플란트를 식립하는 staged approach가 필요할 수도 있다.
필자가 lateral approach를 선택하는 기준
대부분의 상악동 증례에서 crestal approach를 first choice로 선택하지만, 4mm 이하의 얇은 잔존골에 다수의 임플란트를 식립해야 할 때에는 lateral approach를 시도한다. 여러 개의 임플란트를 식립할 때 crestal approach로 접근하게 되면 상악동 막을 lifting하는 과정에서 또 다른 식립구로 수압이나 이식재가 빠질 수 있고, 이러한 상황을 control하면서 다수의 임플란트를 crestal approach와 함께 식립하면 시간도 더 걸리는 것 같다. 그리고 원하는 깊이만큼 임플란트를 식립하려고 할 때 임플란트가 잔존골을 지나서 상악동 내로 들어가는 경우에는 lateral approach를 통한 상악동 수술을 하여 site development를 한 후에 적절한 깊이로 임플란트를 식립한다. 또한, crestal approach를 시행하다가 막이 찢어진 경우, 상악동 막의 repair를 위해 lateral approach로 접근하기도 한다. 이와 같은 상황에 대해서 증례를 통해 알아보도록 하겠다.
임플란트 식립을 위해 내원하신 62세 남환이며, 20번대 구치부에 lateral approach를 통한 상악동 수술과 동시에 임플란트를 식립하기로 계획하였다<Fig 1a, 1b>. Flap을 거상하여 수술용 pencil을 이용하여 윈도우를 형성할 부위에 미리 drawing을 하였다<Fig 1c>. Straight round bur를 이용하여 윈도우를 형성하고 상악동 막을 거상한 다음, 상악동 내로 bone graft를 하였다<Fig 1d>. 임플란트를 식립하고 추가적인 bone graft를 시행한 다음, 윈도우를 형성할 때 제거된 bone을 다시 덮어주었다<Fig 1e, 1f>. 그 위에 흡수성 차폐막을 한번 더 적용하고, 봉합하였다<Fig 1g, 1h>.
그리고 술후 x-ray를 통해 수술이 잘 되었는지 확인하였다<Fig 1i>.
결손된 치아의 회복을 위해 교정치과에서 의뢰한 28세 남환이며<Fig 2a>, 26번 위치에 원하는 깊이로 식립하게 되면 임플란트가 치조골을 통과해서 상악동 내로 들어가게 되기 때문에 고정을 얻을 수 없는 상황이었다<Fig 2b>. 그렇다고 해서 bridge를 통해 해결하기에도 양쪽 인접치아의 임상적 치관 길이가 짧아서 쉽지 않은 상황이었다<Fig 2c>. 그래서 lateral approach를 통한 상악동 수술을 시행하여 site development를 먼저 하고, 치유기간 이후에 임플란트를 식립하기로 계획하였다. 수술용 pencil을 이용하여 윈도우를 drawing하고 윈도우를 형성하였는데<Fig 2d>, 혈관이 상악동 막에 붙어서 주행하는 것을 확인할 수 있었다<Fig 2e>. 상악동 막을 거상하고, bone graft를 시행하였다<Fig 2f, 2g>. 제거된 bone을 다시 덮어주고, 흡수성 차폐막을 적용한 후, 봉합하였다<Fig 2h, 2i, 2j>. 술후 x-ray를 통해 이식재가 잘 들어간 모습을 확인하였다<Fig 2k>. 5개월 후 flap을 열고 상부 치조골을 삭제한 후<Fig 2l>, 임플란트를 원하는 깊이로 식립하였다<Fig 2m>. 초기고정은 20N정도 나왔으며, 식립 후 x-ray를 통해 원하는 깊이로 잘 식립되었는지 확인하였다<Fig 2n>.
다시 4개월 정도 골유착 기간을 가진 다음에 최종 보철물을 장착하였다<Fig 2o>.
우측 위 치아 결손을 주소로 내원한 49세 남환이며<Fig 3a>, 26, 27번 부위에 crestal approach를 동반한 임플란트 식립을 계획하였다. 디지털 가이드를 이용한 수술로 계획하였기 때문에 flapless로 진행하였는데<Fig 3b>, 26번은 잘 심고 27번을 식립하려고 drilling하던 중 상악동 막이 천공되었다<Fig 3c>. 상악동 막 repair를 위해 flap을 오픈하고 윈도우를 형성하였다<Fig 3d>. 막이 천공된 부위가 커지지 않도록 조심해서 상악동 막을 거상하고<Fig 3e> 흡수성 차폐막을 천공된 부위에 적용하였다<Fig 3f>. Bone graft를 하고 임플란트를 식립한 다음<Fig 3g>, 추가적인 bone graft를 시행하고 제거된 bone을 덮어주었다<Fig 3h, 3i>. 흡수성 차폐막을 적용하고, 봉합하였다<Fig 3j, 3k>. 술후 x-ray를 통해 상악동 막이 잘 거상되었는지, 임플란트는 잘 식립되었는지 확인하였다<Fig 3l>.
Crestal approach와 lateral approach를 선택하는 절대적인 기준은 없다. 상악동의 형태, 식립하려는 임플란트의 수, 상악동 수술 테크닉, 술자의 선호도나 능력에 따라서 적절한 방법을 선택할 수 있다.
