임플란트를 이용한 부분 무치악의 재건은 잔존해 있는 자연치를 참고하여 적절한 위치에 임플란트를 식립하여 저작 기능을 회복시켜줄 수 있다. 참고할 수 있는 치아들이 있기 때문에 환자분이 적응하고 있는 수직 고경이나 교합 관계 등을 유지하면서 치료를 진행할 수 있다.
이와 반대로, 임플란트를 이용한 전악 재건술은 무치악이기 때문에 참고할 수 있는 치아가 없다. 따라서 식립하는 임플란트의 수와 식립 위치를 계획하고, 수직 고경이나 교합 관계를 새로 설정해야 하기 때문에 부분 무치악 재건에 비해 더 많은 준비 과정과 철저한 계획이 필요하다.
<전악 재건시 임플란트 간의 간격>
다수의 임플란트를 식립하게 되면 적절한 간격으로 식립해야 이상적인 보철물의 형태를 만들 수 있다. 각 치아의 근원심 폭경과 식립할 임플란트의 직경을 고려하여 식립 간격을 정하게 되는데 참고할만한 치아가 없기 때문에 평균 사이즈를 생각하여 간격을 정하면 된다<Fig 1>. 그리고 치조골의 형태나 폭경, 식립 위치를 고려하여 간격을 조금씩 조정하게 된다.
<전악 재건시 임플란트의 개수>
임플란트는 기본적으로 회복해야 할 치아의 개수만큼 심는 것이 가장 좋겠지만, 임플란트 간의 간격이 너무 붙으면 치간 골의 흡수가 발생할 수 있고, 식립하는 치조골의 상태도 항상 충분한 골폭을 가지고 있지 않기 때문에 꼭 필요한 부위 이외에는 pontic으로 처리하는 것이 현명할 수 있다. 필자가 선호하는 전악 재건술시 임플란트의 위치는 다음과 같다.
식립 위치를 정할 때, 3번과 4번 사이에서 구간을 나누고 전악을 3등분하여 식립 위치를 계획할 수 있다<Fig 2>. 이렇게 구간을 나누는 것만으로도 기준이 되고 pontic을 위치시킬 부분을 계획하는 게 용이하다.
전치부는 치아의 개수대로 식립하게 되면 임플란트가 interdental papilla 부위를 침범하여 자연스러운 수복물을 만들기 어려울 수 있기 때문에 최소한의 개수로 한다. 하악은 치아 사이즈가 크지 않고 상악에 비해 U shape의 굴곡이 크지 않기 때문에 2개만 식립해도 충분하다. 악궁의 크기나 교합력, 환자의 선호도에 따라 양쪽 7번은 생략할 수 있다.
3등분을 할 때 4번과 5번 사이에서 구간을 나눌 수 있다<Fig 3>. 이 때에는 전치부에 8-unit을 1-piece로 묶어야 하는데 이것이 부담스러울 때에는 3번을 cantilever pontic으로 처리해서 중간에 한번 더 끊어주는 것도 좋은 방법으로 생각된다.
치조골의 흡수가 심하여 계획한 위치에 임플란트를 식립하기 어려운 경우도 많다. 위에서 언급한 방법 외에도 여러 방법으로 식립 위치와 임플란트 수를 계획할 수 있기 때문에 치조골의 상태와 폭경을 참고하여 술전 계획을 철저히 세워야 한다. 그리고 필요하다면 GBR와 상악동 수술을 동반하여 wound의 상태를 개선하면서 수술을 진행해야 한다.
<Case>
틀니 사용의 불편감을 주소로 내원한 64세 남환으로, 13번을 발치하고 임플란트를 이용한 상악의전악 재건술을 계획하였다<Fig 4a>. 하악의 45, 46은 치주상태가 건전하여 유지하기로 하고 나머지 부위 임플란트 수복으로 계획하였다.
하악의 기존 보철물을 먼저 제거하고<Fig 4b, 4c>, 발치 후 즉시 임플란트를 식립하였다<Fig 4d>. 식립한 임플란트에 temporary abutment를 체결하고<Fig 4e>, 미리 만들어 놓은 temporary shell을 abutment에 연결하여 당일 임시치아를 장착하여 주었다<Fig 4f>.
상악은 10번대와 20번대를 나누어 진행하였다. 양쪽 모두 상악동 수술이 필요했으며, 측방 접근법을 이용하기로 하였다. 윈도우를 형성하고 상악동 막을 거상한 후, 임플란트 식립하였다<Fig 5a, 5b, 5d, 5e>. DBBM을 이용하여 bone graft 시행하고 형성한 윈도우를 재위치 시킨 다음, 흡수성 차폐막을 덮고 봉합하였다<Fig 5c, 5f>.
23번 부위는 narrow healed ridge였기 때문에 임플란트 식립시 thread가 노출되었다<Fig 6a>. GBR을 위한 decortication 시행 후, Ti-mesh를 이용한 GBR을 시행하였다<Fig 6b, 6c>. 상악은 temporary denture, 하악은 immediate provision을 이용하여 치유기간 동안 저작기능을 유지시켜 주었다<Fig 7a>. 6개월의 치유기간을 가진 후, 2차 수술 시행하였다<Fig 7b, 7c>.
이와 같은 임플란트를 이용한 전악 재건술의 인상 채득은 정확한 인상을 위해 pick-up impression coping을 이용하는 것이 더 낫기는 하나, 본 증례에서는 교합 관계까지 바로 인기하기 위해 bite impression coping을 이용하여 상하악 인상을 채득하였다<Fig 8a, 8b>. 상악과 하악에 최종 보철물을 제작하여 장착하여 주었다<Fig 9a, 9b>. 보철물 장착 후 촬영한 파노라마 사진이다<Fig 9c>.
전악 재건을 위한 임플란트 식립시, fixture들의 path를 가능한 동일하게 맞추는 것이 좋다. 이를 통해 인상 채득시 인상재의 늘어짐을 방지하고 정확도를 높일 수 있다. 그리고 최종수복 전에 사용하는 임시 보철물의 수직고경과 교합관계를 가능한 정확히 설정해야 한다. 임시 보철물에 적응한 수직고경과 교합관계를 최종 보철물에 그대로 옮겨온다면 환자는 장착된 최종 보철물에 빠르게 적응할 수 있다.
