B. 신장질환의 종류

3. 신증후군(The Nephrotic Syndrome)

 

신증후군 또는 신장증후군이란 신장질환을 앓고 있는 환자에게서 나타나는 일련의 증상들을 말한다. 신증후군은 다량의 단백뇨와 저알부민혈증(hypoalbuminemia), 부종, 고지혈증 등의 특징을 보이는 질병이다.

신장의 사구체를 이루는 모세혈관에 이상이 생겨 혈액 내의 단백질이 신장으로 빠져나가 다량의 단백뇨가 소변으로 배출되고 이로 인해 몸 안의 단백질이 소실되어 저알부민혈증이 발생하게 된다.

소변을 볼 때 단백뇨에 의해 거품이 나타나게 되며 저알부민혈증에 의해 혈액 중의 수분이 혈관 밖으로 빠져나와 피부 밑에 수분이 고여 몸이 붓는 부종이 발생하게 된다.

사구체신염이나 신우신염과 같은 신장질환에 이환되면 신장기능이 저하되는데 그 경과는 원인질환에 따라 급격히 또는 천천히 진행될 수 있다. 신증후군은 요를 통한 상당량의 단백질손실(단백뇨), 광범위한 부종 및 감염이환율의 증가로 특징 지워진다.

 

 

사구체질환 중 만성 사구체신염, 리포이드신증, 국소경화증 등은 거의 항상 신증후군을 동반하며 그 외에도 원발성 또는 이차성 사구체신염, 감염, 당뇨병 등에서도 신증후군이 나타날 수 있다. 신증후군은 질병이 아니고 임상적 증상의 복합체인데 하루 3.5g 이상의 단백 뇨, 알부민치 3g/dl 이하의 저알부민혈증, 전신부종 및 고지방혈증 등을 동반한다.

저단백혈증에 의하여 혈장삼투압이 떨어지게 되면 혈장삼투압의 감소에 따라 조직 내 간질부위와 복강, 흉강, 심막강 및 관절강과 같은 여러 체강내의 혈액량은 감소하고 혈압도 떨어진다. 이러한 변화는 부신피질에서 알도스테론 분비를 촉발시키며 이것은 다시 신장을 자극하여 나트륨 이온과 수분을 보존하도록 유도한다.

이와 같은 일련의 반응들이 반복되면서 결국은 소변의 배출을 감소시키고 부종을 더욱 악화시킨다. 이처럼 소변으로 단백질이 빠져나가는 단백뇨의 결과 혈청내 알부민이 감소되어 신장의 정상적인 혈액관류가 저하됨으로써 이차적으로 renen-angiotensin계가 활성화되어 aldosterone이 분비되고, 소변의 원활한 배설을 저해하는 항 이뇨호르몬이 유리되면서 부종이 심해지는 것이다. 이렇게 발생되는 부종은 눈 주위와 몸의 중력이 높은 다리 부위에서 더욱 현저하다.

이의 개선을 위해 혈압강하와 함께 단백뇨를 감소시키는 ‘안지오텐신 전환효소 억제제(ACE Inhibitor; angiotensin converting enzyme inhibitor)’등 사구체 내부의 압력을 낮추는 약제를 사용할 수 있으며 부종에 대한 일반적 요법으로 이뇨제를 사용하기도 한다.

원인 질환에 대한 확실한 진단이 이루어진 경우에는 스테로이드 등 면역억제제를 이용한 원인을 치료하기도 한다.

신증후군이 있는 경우에는 약물이 결합하는 부위, 즉 약물수용체인 혈중 알부민의 감소에 의해 약물독성이 상대적으로 증가하므로 치과치료 후 약물을 투여할 때 알부민 감소비율에 비례하여 사용약물의 용량을 감소시키거나 투여간격을 늘려주어야만 한다.

 

4. 신부전(Kidney Failure)

사구체신염이나 신우신염이 더욱 진행되어 신장기능이 상실되어가는 질환을 신부전이라 한다.

신부전이 일어나면 신장기능이 제대로 이루어지지 않아 몸 안에 노폐물이 쌓여서 신체의 여러 가지 기능이 장애를 받는 상태가 된다.

신장기능이 감소하는 속도에 따라 수일간에 걸쳐 발생하는 급성신부전과 3개월 이상에 걸쳐 서서히 진행되는 만성신부전으로 크게 나눌 수 있다.

만성신부전에는 남아있는 신장기능이 10% 미만이어서 혈액투석이나 신장이식과 같은 신대체요법을 시행하지 않으면 생명연장이 어려운 말기신부전이 있다.

신장기능은 20세에 최고에 달했다가 30세부터는 연령이 증가하면서 기능저하가 나타나는데 이에 따라 신장기능의 지표인 사구체여과율도 지속적으로 감소한다. 이는 급성신부전이 젊은 층보다 노령 층에서 잘 발생하는 이유이기도 하다. 이외에도 노령 층에서 급성신부전이 잘 발생하는 이유로는 고혈압, 당뇨병, 죽상경화증, 심부전 등의 전신질환의 유병율이 높기 때문이다. 또한 약제의 남용에 노출될 기회가 점은 층보다 빈번하고 전립선비대증 같은 폐쇄성 요로병증의 발생율이 증가하는 것도 한 요인이다.

급성신부전은 실질적인 순환혈류량의 감소로 생기는 신전성(腎前性), 신장자체의 내인성 손상에 의한 내인성(內因性), 신장하부의 요로계 폐쇄로 인한 신후성(腎後性)으로 나눠진다.

신전성은 급성신부전의 가장 흔한 형태인데 신장으로 가는 혈류량을 감소시킬 수 있는 다양한 경우 모두가 이에 해당된다.

내인성의 대부분은 허혈성과 특정한 약물 같은 신독성 물질에 의한 경우이며 신후성은 전체 급성신부전 원인의 5% 미만을 차지하지만 노령 층에서는 비교적 빈번한 원인이 될 수 있다.

급성신부전의 증상 및 징후는 여러 가지가 있을 수 있다. 소변 량이 현저히 감소하는 핍뇨나 방광에 오줌이 없는 무뇨가 나타날 수도 있고 고혈압, 부종, 호흡곤란 등과 혈뇨, 단백뇨, 농뇨 등의 소견을 보일 수 있다. 핍뇨나 무뇨증상 없이 신부전이 오기도 하는데 보통 소변 량이 유지되는 경우에는 회복될 가능성이 높은 편이다.

급성신부전의 치료는 원인을 찾아 교정하는 동시에 추가적 신장손상이 없도록 보존적 치료를 시행하는 것이다. 급성신부전을 예방하기 위해서는 특히 노령 층의 경우 진통제 같은 신독성 물질을 사용할 때 주의하고 탈수를 피해야 한다. 치료는 원인질환에 대한 치료와 함께 증상 및 합병증에 대한 치료를 병행하게 된다.

만성 신부전은 신장기능이 오랜 시간에 걸쳐 서서히 나빠져서 원래상태로 호전되지 않으므로, 식이요법과 보존적 약물치료로 신장기능이 나빠지는 속도를 최소화해야 한다. 악화되어 말기신부전에 이른 경우는 생명유지를 위해 신대체요법(투석이나 신장이삭)을 받아야만 한다.

만성신부전 환자는 고혈압, 단백뇨, 혈뇨 등의 증상과 함께 혈중 요소질소(BUN)의 증가, 혈청크레아틴의 증가, 혈청단백질농도의 저하가 나타난다.

임상증상으로는 발과 발목이 부어오르고 일상생활 중 피곤하고 심한 졸림증세와 함께 늑골 밑에서부터 등 쪽으로 번지는 통증을 수반한다. 밤에는 숙면을 취하기가 힘들고 오줌색이 진해지며 얼굴도 부어오르고 핏기가 없어지는 등 혈색이 나빠진다.

신부전환자에게서의 고혈압은 주로 수분의 과다가 가장 큰 원인이며 항고혈압 약의 사용을 필요로 한다. 고혈압은 신장의 손상을 야기하므로 이를 적절히 치료해야만 신장기능을 향상시키고 생명을 연장할 수 있어서 적절한 약물치료가 중요하다.

또한 만성신부전환자는 인(燐)의 배설감소가 나타나며 이로 인해 혈중 인 농도의 상승으로 인한 비타민D의 활성화 장애로 혈중 칼슘농도가 감소되어 골 약화현상이 나타나 골질이 약해진다. 이러한 환자에게 임플란트 시술이나 치조골 이식수술을 계획하고 있다면 수술 전에 인의 흡수를 막는 제제 및 혈중칼슘 농도를 높이기 위한 칼슘제제와 비타민D3의 투여가 꼭 필요하다. 또한 만성신부전환자는 혈소판의 기능도 떨어져 출혈성경향이 증가되어 코피나 소화관출혈이 빈번하게 나타나며 치과수술 후의 지혈에도 어려움이 있다.

 

 

신장기능이 대부분 상실되는 말기신장질환(ESRD, end stage renal failure) 상태가 되면 신대체요법, 즉 신장이식이나 복막투석 또는 인공신장치료(혈액투석)를 받아야 한다. 투석을 시행하는 경우 정상적인 신장대신 노폐물을 걸러내고 전해질과 수분의 적당한 혈중농도를 유지하기 위해 1회 3~4시간이 소요되는 혈액투석을 일주일에 2~3회씩 시행해야 된다. 또한 혈액투석 환자는 치료 중 혈액응고를 방지하기 위한 항응고제 요법과 감염을 방지하기 위한 항생제, 혈압을 낮추기 위한 고혈압 약을 병용해야 한다. 이러한 환자에게 임플란트 시술은 적응증이 될 수 없다. 신부전환자의 근치요법은 오직 한 가지, 신장이식이다.

 

※ 인용문헌 : 『치과처방의 완성』(학술원 선정, 교육부지정 2020 우수학술도서)