3. 신장질환자의 약물용량 조절방법
신기능에 따른 적절한 약물용량조절이 이루어지기 위해서는 먼저 신기능에 대한 정확한 평가가 필요하다. 일반적으로 신기능은 신사구체 여과율(Glomerular Filtratuin Rate, GFR)을 통해 평가한다. GFR은 24시간동안 요로 배설된 creatinine을 기본으로 한 creatinine clearance(CLcr)를 통해 측정한다.
임상적으로 GFR은 혈중 creatinine(Scr)을 이용하여 계산된 CLcr를 통해 예측할 수 있다. 이때 체중, 나이, 성별을 고려한 Cockcroft-Gault식이 주로 이용된다.
최근에는 Scr, 나이, 성별, 인종 그리고 serum urea nitrogen과 albumin 수치까지 고려한 MDRD(Modification of Diet in Renal Disease) GRF식도 많이 사용되고 있다.
이렇게 측정된 GFR을 통해 신장질환의 진행 정도를 판단할 수 있다.
일반적으로 GFR이 90보다 크면(GFR<90ml/min) 신장기능이 거의 정상인 것으로 판단하며 60에서 89까지의 범위는 경미한 신손상이 있는 것으로 판단한다. GFR 30-59는 중증도의 신손상이, GFR15-29는 심한 신손상이 있는 것으로 진단된다. 만일 GFR이 15보다 작으면 신부전(ESRD, end stage renal failure)으로 파악한다.
이와 같은 GFR치에 따라 용량조절이나 투여 간격 조절이 필요한 제제의 예를 들면, 세파계의 항생물질은 GFR 50 이상일 경우 정상인의 용량이나 투여 간격에 따르면 되지만 10-50에서는 75%의 용량을, 10 이하에서는 정상용량보다 50%의 용량으로 감량해야 된다. 이를 투여 간격 조정으로 환산하면 GFR 10 정도에서는 간격을 두 배로 늘려야 한다.
페니실린계의 항생물질도 투여 간격의 조절이 필요하다. 아목시실린인 경우 매 8시간마다 투여하는 것이 원칙이지만 GFR 10-50일 경우 매 12시간마다, 10 이하일 경우 매 24시간마다 투여하도록 조절한다.
주로 신장을 통해 90% 이상이 배설되는 Vancomycin과 같은 약물인 경우, 이의 사용이 불가피하다면 5-14배까지 투여 간격을 늘려야 한다. 즉 12시간마다 1g씩 투여하는 것이 일반적인 vancomycin은 GFR 20(GFR<20ml/min)정도인 환자라면 매 3-7일마다 1g씩 투여하도록 조절해야 한다. 퀴놀론계의 항균제인 ciprofloxacin의 경우에도 신장독성을 증가시키므로 GFR 50정도인 환자에게 약 50-75%의 감량이 필요하다.
위산분비억제제인 ranitidine이나 famotidine도 GFR 50정도에서 투여 간격을 정상인 투여 간격인 1일 2회에서 1일 1회로 늘려 용량을 절반으로 줄여야 하며 타이레놀 같은 아세트아미노펜제제도 투여 간격을 GFR 50에서 두 배로 늘려주는 것이 좋다.
■ 신장이식환자의 치과치료 시 주의사항
신장이식환자에게 사용되는 약물요법은 거부반응을 예방하기 위한 면역억제요법이 기본으로 시행되어야 하고 면역력의 저하로 발생될 수 있는 감염을 예방함으로써 이식된 장기의 기능을 잘 유지시키기 위한 요법도 필요하게 된다. 이러한 면역억제요법은 유도요법과 유지요법, 거부반응 발생 시의 치료요법 등이 있다.
1) 유도요법; 주로 거부반응을 예방하기 위해 치과수술을 포함하는 모든 수술 전에 고용량의 부신피질호르몬제를 투여하는 경우를 말한다.
2) 유지요법; 평소에 사용하던 면역억제제들인 Cyclosporin A(CSA), Taclolimus(FK506), Azathioprine(AZA), Mycophenolate mofetil, Steroids 등의 지속적인 사용을 의미한다.
3) 치료요법; 이식수술에 대한 거부반응은 발생하는 시기에 따라 초급성, 급성, 만성으로 나누어진다. 초급성 거부반응은 수술 시에 나타나는 것이고 급성 거부반응은 보통 이식 후 5일에서 6개월 사이에 나타나는 경우를 말하며 만성 거부반응은 그 이후에 천천히 나타나는 경우이다.
이러한 거부반응을 예방하기 위해 면역억제제가 투여되며 이러한 면역억제제는 면역체계가 이식된 장기를 공격하지 못하도록 방지한다. 거부반응이 일어날지라도 이식된 장기를 잃는 것은 아니며 대부분의 경우 사후치료가 가능하다. 이러한 거부반응을 치료하기 위한 면역억제요법은 고용량의 스테로이드 제제나 항 임파구항체(ALG/ATG 또는 OKT3)의 사용이다.
※ 신장이식환자에게 면역억제제로 사용되는 산디문 뉴오랄(Cyclosporin)연질캡슐이나 내복액은 신장에서 요산배설을 방해하여 혈중요산의 농도를 높이기 때문에 통풍이 나타날 수 있다.
이러한 환자들은 고기, 버섯, 술, 특히 맥주와 같이 요산생성을 촉진하는 식품들을 주의해야 한다. 고혈압은 면역억제제 때문에 나타날 수도 있지만 기존의 신장기능 이상 때문에 발생되기도 한다. 이와 같은 환자들에게 사용하는 항고혈압제는 신장질환자들의 공통적인 병용약물이 되므로 임플란트 시술을 포함한 치과수술 후의 약물상호작용에 유의해야 한다.
※ β- 락탐 계열을 비롯한 대부분의 항생물질은 신장을 통해 배설되는 데 반해 간장을 통해 배설이 이루어지는 ‘마크로라이드 계’의 에리스로마이신이나 스피라마이신, ‘테트라사이클린 계’의 미노사이클린 등이 신장질환자나 신장이식 환자에게 비교적 유리하다.
※ 수술 전후에 사용되는 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)는 종종 신장독성과 함께 면역억제제와도 바람직하지 않은 상호작용을 일으킨다. 특히 대부분의 소염진통제는 신장을 통해서 배설되므로 신독성이 더 심해질 수 있다.
따라서 신장질환자들의 치과치료 후에 비교적 안전하게 적용할 수 있는, 간장을 통해 배설이 이루어지는 설린닥(Sulindac)이나 나프록센(Naproxen) 등 극히 일부의 NSAIDs 제제를 제외하고는 사용 가능한 소염진통제의 종류가 매우 제한된다. 그러나 설린닥이나 나프록센도 고용량을 투여하거나 장기사용 시에는 신독성을 유발할 수 있으므로 주의해야 한다.
※ 그리고 스테로이드 제제를 면역억제제로 장기 사용한 환자인 경우에는 이로 인하여 상처의 치유가 지연되거나 골다공증이 유발되었을 가능성도 있으므로 골 이식수술이나 임플란트 시술 전 주의가 필요하다. 면역억제제 중 Cyclosporin은 부작용으로 당뇨, 고혈압, 신경독성, 다모증 등과 함께 치은증식(Gingival hyperplasia)을 나타내는 경우가 있어서 치과영역에서 관심을 가질 필요가 있다.
※ 한편으로 면역억제제의 사용에 의해 세균에 의한 감염의 위험도 그만큼 증가되므로 치과치료나 수술 시 정상인보다 감염방지에 더욱 노력해야 한다. 따라서 신장이식 후 면역억제제를 투여 받는 환자들이 임플란트 수술이나 치주수술 전후에 지켜야 될 사항은 니스타틴 현탁액과 클로로헥시딘 가글액을 교대로 사용하여 가글함으로써 진균과 세균으로 인한 감염을 미리 예방하도록 해야 한다는 것이다.
가글 방법은 치과수술 전날에 잠잘 때를 제외하고 니스타틴 현탁액(노란색)과 클로로헥시딘가글액(연분홍색)을 2시간 간격으로 번갈아10~15cc씩 2~3분간 입안에 머금고 있다가 뱉는 것이다. 이 과정을 최소한 1일 7회 이상 반복하도록 한다.
