(4) 치과치료 시 천식관리의 중요성

천식환자는 치과치료를 포함한 수술을 받을 때 기관지 경련이 발생할 위험성이 매우 높다. 

천식발작이 없는 경우에는 일반적인 치과치료가 가능하지만 치료 시 천식발작의 요인이 될 수 있는 유기물질이나 화학물질 또는 냄새가 강한물질에 노출되지 않도록 주의해야 한다.

 

■ 천식발작을 유발할 수 있는 치과영역의 자극성 물질은 ZOE나 FC, CP등의 근관치료제, resin monomer나 polymer, NaOCl, calcium hydroxide, 치아미백에 사용되는 Light Active Teeth Whitening(LATW; Brite smile, Zoom, Zoom 2, LumaWhite Plus, Laser smil, Bring U Smile등)약제들, Iodine이나 Chlorhexidine등과 같은 국소소독약, 그리고 calcium sulfate같은 분진이 발생되는 재료들이나 각종 bonding material, imperssion material 등이 포함된다. 

자극성 물질에 의한 기침유발 뿐만 아니라 치과치료중의 갑작스런 기관지 경련도 천식이나 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자에게서 빈번하게 발생한다. 

 

■ 치과영역의 구강외과수술이나 치주수술을 예정하고 있는 천식환자는 다음 세 가지 형태로 구분할 수 있다. 

(1) 증상이 없거나 비 활동성 천식 
(2) 활동성 천식이 있으나 수술 전 방문 시 증상이 없는 환자
(3) 수술 전 방문 시 기침이나 천명 등 천식증상이 있는 환자

 

천식의 병력이 있는 환자는 최근 복용한 약제가 무엇인지와 기관지경련을 유발했던 요인이 무엇인지를 알아내기 위해서 자세한 병력청취를 하여야 한다.

그리고 최근에 일어난 천식발작의 횟수와 마지막 발작을 한 시기와 기간, 계절적인 변화, 발작 시 사용된 약물에 대한 반응정도 등도 중요한 참고사항이다.

비 활동성 천식은 최근 2년간 천식발작과 증상이 없었고 천식약제도 사용하고 있지 않은 경우를 말하며 대개 소아천식의 병력만 있고 성인이 된 후 호전된 환자가 이에 해당된다.

이러한 소아천식의 병력만 있는 환자도 기관지 유발검사 시 약 60%에서 과반응성을 나타내므로 가능한 한 기관지경력 발생의 위험이 가장 적은 방법으로 마취를 하는 것이 좋다. 

천식을 앓고 있으나 현재 증상이 없는 환자로서 최근 2년간 천식발작이 있었고 천식에 대한 약물치료를 간헐적으로나 지속적으로 받고 있는 환자의 경우, 상기도 감염, 즉 감기에 의한 기관지염이나 폐렴 등이 있었으면 이의 치료가 종료된 4~6주 후로 임플란트 시술이나 발치 등 치과수술을 연기하도록 권장된다.

또한 수술 전 환자가 사용하던 흡입용 기관지 확장제에 대한 가역성 폐쇄가 어느 정도 나타나고 있는 상태인지도 평가해야 한다. 

수술 전 방문 시 천명음(喘鳴音)과 같은 현증 천식증상이 뚜렷한 환자의 경우는 계획된 치과수술이라 할지라도 증상이 완화될 때까지 연기하는 것이 좋다. 그 동안 천식에 대한 치료를 적극적으로 하여 수술 전에 천명음 등의 증상을 제거하여야 한다. 

천식에 대한 치료 후 천식증상이 계속 남아있음에도 불구하고 치과수술이 꼭 필요한 경우에는 최소한 천식발작이 일어나지 않는 안정 상태를 유지하고 있어야 한다.
 

비록 천식기왕력자라 할지라도 천식발작이 없다면 치과치료가 가능하지만 그러한 경우에도 치료도중 천식발작의 요인이 될 수 있는 유기물질이나 화학물질 또는 냄새가 강한물질 등에 노출되지 않도록 주의해야 한다.

이러한 천식발작을 예방하기 위해 수술 전 환자의 상태를 평가하는 데 가장 중요한 것은 환자의 현 상태에 관한 자세한 병력청취이다. 이는 환자에 대해 더욱 정밀한 검사가 필요한지, 추가로 약제를 투여할 필요가 있는지를 결정하게 해준다.

간혹 평소에는 천식조절이 잘 되었으나 수술 시 심한 기관지경련을 경험한 병력이 있는 환자도 있다. 이러한 환자는 일반적인 치과치료나 구강외과적 수술을 매우 어렵게 할 뿐만 아니라 급성 천식발작으로 기구의 흡입이나 기도폐색으로 매우 위험한 경우가 발생할 수 있다.

 

(5) 천식의 치료약제
천식의 치료약물은 속효성 증상개선약제(quick-relief medications)와 지속치료 및 예방약제(long-term control medications)로 나눌 수 있다. 

속효성 증상개선제는 기도폐쇄를 짧은 시간 내에 개선시켜 증상을 완화시키는 속효성 기관지확장제이다.

속효성흡입 베타 2-항진제, 흡입 항콜린제, 속효성 테오필린 및 속효성 경구 베타2-항진제가 여기에 속한다. 지속성 치료 및 예방약제는 일명 천식조절 약제라고도 불린다.

이들은 급성천식 증상을 신속히 개선시키지는 않지만 지속적으로 천식증상을 조절하고 예방한다.

천식으로 나타나는 기관지염증을 지속적으로 억제하는 스테로이드 흡입제, 경구 및 정주 스테로이드제, 크로몰린 소디움 흡입제, 네도크로밀 소디움 흡입제 등의 항염증제와 지속형 베타2-항진제, 서방형 테오필린 등의 지속성 기관지확장제가 여기에 속하며 또 다른 분류에 속하는 류코트리엔 조절제(leukotriene modifier)도 있다.

 

이러한 약제를 사용하는 천식의 궁극적인 치료 목표는 

a. 천식증상의 예방
b. 정상 혹은 정상에 가까운 폐 기능유지
c. 정상 활동유지
d. 천식악화의 예방과 응급실 내원 및 입원의 최소화
e. 부작용이 없는 최선의 약물요법의 시행
f.  천식치료에 대한 환자 및 가족의 만족 등이다.

 

천식의 치료약제는 조절제와 증상완화제로 나누며, 조절제는 항염증 효과를 통해 천식 증상이 조절되도록 규칙적으로 사용하고, 증상완화제는 신속히 기도를 확장하여 증상을 개선시키는 약제로 필요할 때만 사용한다.

또한 이들 약제 들의 제형은 흡입제, 경구제, 주사제, 패취제 등 다양하다. 이중 주로 사용하는 흡입제는 직접 기도에 전달하여 고농도의 미세 성분의 약제가 기도점막으로 투여되므로, 전신 부작용은 최소화할 수 있다는 장점이 있다

 

1) 스테로이드 제제
ACTH는 항염증제 중 가장 효과적인 약제이다. 각종 사이토카인의 생성을 억제시키고 기도 내의 호산구 침착 및 각종 염증 매개물질들을 감소시킨다. 

임상적으로 흡입용 스테로이드 제제는  폐기능을 호전시키고, 천식증상 및 기도과민성을 완화시키며 천식의 급성악화의 빈도 및 정도를 감소시킨다.

흡입스테로이드제(Inhaled corticosteroid, ICS) ICS는 지속성 천식의 치료 약제 중 가장 효과적인 항염증제로 모든 천식환자에서 사용할 수 있다. ICS는 천식증상 을 감소시키고 폐기능을 개선시켜 삶의 질을 호전시킨다.

또한 기도염증을 조절하여 기도 과민성, 악화의 빈도 및 중증도 천식으로 인한 사망을 감소시킨다. 하지만 천식을 완치시키지는 못하며 상당수의 환자에서 ICS를 중단하면 수주에서 수개월 내에 다시 천식증상이 악화할 수 있다. 

경구스테로이드제(Oral corticosteroid, OCS) 천식이 조절이 잘 되지 않는 경우 OCS를 장기간(2주 이상) 사용하는 경우가 있다. 하지만 부작용의 위험이 크기 때문에 가능한 장기간 사용을 피해야 한다. 천식환자에서 OCS의 사용보다 ICS의 사용이 장기간에 걸친 치료지수 (therapeutic index)가 더 좋은 것으로 알려져 있다. 만일 장기간 OCS의 사용이 필요하다면 스테로이드의 전신부작용을 최소화하도록 노력해야 한다. 

발매되는 흡입용 스테로이드제제(ICS)의 상품명으로는 한국 스미스클라인의 ‘후릭소타이드’(Flixotide), 한국 아스트라제네카의 ‘풀미코트 터부할러’(Pulmicort), 한국롱프랑로라의 ‘아즈마코트’(Azmacort inhalor)등이 있다. 

 

                             
경구용 ACTH중 천식환자에게 가장 빈번하게 사용되는 Prednisolone은 천식발작에 대한 예방목적으로 체중 kg당 1일1~1.5mg을 수술 전 2~3일간 경구로 투여하고 수술 후 24시간까지 지속하여 투여가 가능하다. 전신용 스테로이드 제제에는 prednisolone, prednisone, methylprednisolone 등이 있다.