(5) 천식의 치료약제
2) 크로몰린 소디움(Cromolyn Sodium), 네도크로밀(Nedocromil Sodium) 크로몰린이나 네도크로밀은 항염증 약제로서 비만세포(Mast cell) 내 매개물질의 분비를 조절하며 조직 내 호산구 동원을 억제시킨다. 알러젠에 의한 초기 및 후기반응을 억제하고 운동유발 기관지수축을 억제시킨다.
이러한 작용에 의해 천식 증상을 감소시키며, 최대 호기속도의 개선 및 속효성 β₂항진제의 사용 횟수를 감소시킨다. 특히 네도크로밀은 흡입용 스테로이드의 사용을 감소시키는 효과도 있다. 크로몰린 소디움이나 네도크로밀 같은 약제는 비교적 안전한 약제에 속한다. 흡입용 Nedocromil Sodium 제제로 ‘Alocril’이 있다.
3) β₂항진제(Long Acting β₂Agonist: LABA)
a. 경구용 β₂항진제
경구용 LABA는 천식의 증상을 개선해 장기간에 걸친 치료효과를 높인다. 즉 β₂ 항진제(β₂-agonist)는 기관지 평활근의 β₂수용체와 결합해 adenylcyclase를 활성화해 cAMP의 생성을 증가시킨다. 그 결과 기관지 평활근 내의 cAMP의존성 단백질의 myosin light chain kinase(MLCK)가 인산화되어 기관지 평활근이 이완된다.
이와 같은 기관지 확장효과로 천식증상을 완화시키고 폐 기능을 향상시킨다. 즉 작용시간이 12시간 이상으로 비교적 길어서 특히 야간 천식증상에 효과가 있다. 단독으로 사용해서는 안 되며 항염증제와 같이 사용해야 한다. 또한 급성 천식발작에 사용해서는 안 된다. 경구용 β₂항진제의 종류로는 Bambuterol, Fenoterol, Formoterol, Salbutamol sulfate, Terbutalin sulfate 등이 있으며 경구 투여용 서방정으로 terbutalin과 salbutamol이 있다. 1일 2~3회 복용하는 것들이 대부분이다.
b. 흡입용 속효성 β₂항진제
흡입용 β₂항진제(Short Acting β₂Agonist: SABA)는 경구용 β₂항진제보다 효과가 우수하고 부작용이 적기 때문에 많이 사용되고 있다. 흡입형 SABA는 천식의 급성 악화 시 제일 먼저 선택되는 약제이며 운동 전에 운동성 천식증상을 예방하기 위해 사용되기도 한다. 흡입용 SABA의 함유성분과 제제의 종류로는 salbutamol sulfate Inhaler(상품명: 벤토린/Ventolin), terbutaline Inhaler(상품명: 브리카닐/Bricanyl), fenoterol Inhaler(상품명: 베로텍/Berotec), 등이 있다.
한 번 흡입 시 작용시간은 대략 4~6시간이다. 증상이 개선되어 안정화되면 주기적으로 계속 사용하기보다는 증상이 있을 때마다 필요에 따라 사용하기를 권장한다.
강력한 기관지 확장제이기 때문에 이 약제를 사용하면 증상이 곧바로 호전된다. 그러나 증상완화를 위해 계속 이 약제를 사용하다 보면 천식의 악화가 가려질수 있다.
c. 흡입용 장시간 작용형 β₂항진제
흡입용 장시간 작용형 β₂항진제(Long Acting β₂Agonist: LABA)에는 Salmeterol xinafoate(상품명: 세레벤트/Serevent)가 있다. 이러한 흡입용 LABA는 오랜 시간 기관지확장을 유지함으로써 증상을 조절하는 조절약물이며 ‘세레벤트’는 원판흡입기인 디스커스(Diskus)를 이용해 흡입시키는 방법으로 투여한다.
LABA의 사용 횟수가 늘어나면(1달에 1개 이상 사용) 지속성치료제나 예방 약제를 투여해야 한다. 천식악화에 이 약제들이 잘 반응하지 않으면 스테로이드제의 사용을 고려해야 한다. Serevent는 부작용으로 심폐자극증상, 골격근진전, 저칼륨혈증, 불안 등을 나타낼 수 있으나 심각한 편은 아니다.
d. 스테로이드와 β₂항진제의 복합제제
최신의 천식치료를 위한 동향에 따르면 흡입용 스테로이드와 LABA를 병용투여하면 스테로이드의 용량을 줄일 수 있고 증상발현을 효과적으로 억제시킬 수 있으며 흡입용 스테로이드의 단독투여 시보다 작용이 빠른 장점이 있다.
4) 서방형 테오필린(Theophylline)
Xanthine 유도체인 테오필린은 천식환자의 기관지를 확장시키는 효과가 있다. 최근에는 적은 혈중농도로 항염증 작용도 나타내는 것으로 특히 주목받고 있다. 서방형 테오필린은 천식증상과 폐 기능을 향상시키고 작용시간이 길어서 야간에 발생하는 천식증상을 개선시킨다. 흡입 스테로이드, 크로몰린 소디움, 네오크로밀 등을 사용하기 어려울 때 대체 약제로 이 약물을 사용한다.
그러나 치료를 위한 혈중 농도의 영역이 좁고, 부작용이 심하기 때문에 혈중 농도를 자주 검사해야 한다. 속효성 테오필린제제는 주사용 아미노필린이 여기에 속한다.
중간내지 중증의 천식악화에서 고용량의 흡입용 β₂항진제를 사용할 수 없을 때 대용할 수 있다. 테오필린과 같은 Xanthine계의 기관지 확장제는 Phospholipase를 억제해 c-AMP의 세포 내 농도를 증가시켜 기관지확장, 이뇨, 중추 및 심장의 자극과 위산분비를 일으킨다.
중증 급성 천식악화에서 흡입형 β₂항진제로 충분히 치료했는데도 4시간 이상 반응이 없을 때는 속효성 테오필린의 추가를 고려할 수 있다. 천식증상의 완화에 적당한 테오필린의 혈중농도는 5~15㎍/㎖이며 종류로는 aminophyline, methylxanthine, xanthine(예: 유니필 서방정; 200, 400㎎)등이 있다.
5) Tiotropium(지속성 항콜린제: LAMA; Long-acting muscarinic antagonist)
ICS와 LABA(Long Acting β₂Agonist)로 조절이 잘 되지 않는 천식환자에 지속형 항 콜린제인 Tiotropium 사용 시 폐 기능을 호전시키는 결과가 나타났다.
COPD환자인 경우 M3수용체와 결합하는 신호전달경로에서 무스카린수용체 상향조절(upregulation)과 연관된 무스카린 M3수용체의 과발현(overexpression)으로 인해 기관지의 수축성긴장을 더욱 증가시킨다. 이러한 기관지 수축과정에서 Tiotropium은 기도의 무스카린 M3수용체에 높은 친화력으로 결합하는데 그 결합상태가 24시간 지속되면 세포 내 2차 메신저의 생성을 억제하고 신호전달경로의 활성을 차단한다.
이와 같이 Tiotropium은 무스카린 M3수용체 차단 과정을 거쳐 IP3-의존성 Ca2⁺ 이동에 의한 기관지수축을 효과적으로 억제하는 작용을 하므로 중요한 천식발작 치료제로 사용된다. 따라서 ICS/LABA으로 잘 조절이 되지 않는 천식발작에는 Tiotropium의 사용이 추천된다.
