■ 신장질환자의 치과치료 후 약물사용 시 주의사항

 

1. 신장질환자의 약동학적 변수

 

신장질환자에게 약물을 처방할 때에는 약동학적 변수가 생겨 다음과 같은 약물대사상의 영향을 야기하므로 주의해야 한다.
 

1) 약물배설의 감소 :

신장은 약물배설의 주요경로이기 때문에 신장 기능의 저하는 약물배설의 감소를 가져온다. 그러므로 신장을 통해 배설이 이루어지는 약물을 신기능이 저하된 사람에게 용량과 투약 간격의 변화 없이 투여하게 되면 그 약물의 혈중농도는 계속 증가하게 된다. 

특히 이는 안전역이 좁은 약물에서 매우 중요한 문제가 된다. 그러므로 신장장애환자에게 신장으로 배설되는 약물(aminopglycoside, cephalosporin, MTX, diuretics 등)을 투여할 때는 약물의 혈중농도 모니터링이 필요하다.
                           

 

2) 약물대사의 감소 :

많은 지용성약물들은 수용성물질로 대사되어 뇨 중에 배설된다. 신장애 시 시간경과에 따라 약물대사가 어떻게 영향을 받는가에 대한 연구는 많지 않지만 대체로 산화반응은 감소되거나 변화가 없으며 환원반응, 가수분해, 포합 등은 감소하는 경향이 있어서 약물의 체내 작용강도나 작용시간이 길어지므로 주의해야 한다.

3) 단백결합의 감소 :

신장장애 시에는 혈장 중 albumin 농도의 감소, albumin의 구조변화 등에 의하거나 체내에 축적된 내인성 물질인 유리지방산에 의해서 단백결합이 방해를 받기 때문에 약물과 혈장단백과의 결합률이 감소되는 약물들이 많다.

일반적으로 단백결합성이 강한 산성약물의 경우에 이런 현상이 뚜렷하고, 염기성약물의 경우에는 영향이 적다. 이와 같이 신장장애환자는 비결합형 약물의 혈중농도가 높아지기 때문에 약리학적 활성이 증가됨으로써 항혈액응고제, 경구용 당뇨병약 등 단백결합성이 강하고 안전역이 좁은 약물의 단독 또는 병용투여 시 주의해야 한다.

 

2. 신장질환자의 약물 용량조절

신기능 저하 시 약물은 두 가지 방법으로 용량조절이 가능하다.

그 중 첫째로는 정상 신기능 환자의 용량을 기준으로 1회 복용량을 감소시키거나(Dosage reduction), 둘째, 투여간격을 늘려서 공급(Interval extension)함으로써 적절한 감량요법이 시행될 수 있도록 하는 것이다. 대부분의 신장질환자들은 많은 종류의 약을 복용하는데 치과수술 후 이에 따른 처방을 추가하면서 적절한 용량조절과 함께 지속적인 모니터링을 하지 않으면 약물의 축적 등으로 인해 약물유해반응의 위험이 더 높아질 수 있다. 

신기능 감소는 약물의 제거능력 뿐만 아니라 약물의 흡수, 분포, 대사, 배설 등 약동학적 측면부터 약효를 나타내는 약리학적 측면까지 영향을 미친다. 특히 신장질환 시 대표적으로 일어나는 요독증(尿毒症; Uremia)은 이러한 약물작용의 변화에 매우 중요한 원인으로 작용한다.

 

 

그러므로 신장질환 환자에게 약물을 투여할 경우에는 약물의 약동학적, 약리학적 변화를 이해하고 개별화된 적정약물요법을 시행할 수 있어야 한다. 혈액투석요법을 받는 환자의 경우 투석으로 인한 약물소실도 고려하여 적절한 용량조절을 시행해야 한다.

 

■ 투여되는 약물 군에 따라 나타나는 신장질환자의 특징을 살펴본다.

(A) 항고혈압제 및 심혈관계 약물

고혈압은 만성신장질환의 대표적인 합병증으로써 항고혈압제 및 심혈관계 약물은 만성신장질환자에게 가장 흔하게 처방되는 약이다. 이는 신장질환의 진행을 막기 위한 혈압저하효과 외에도 단백뇨 감소를 비롯한 다양한 유익성이 입증되었다.

신장질환자에게 1차적으로 선택되는 항 고혈압약인 ramipril 등 ACE Ihibitor(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor)는 대부분 용량조절을 필요로 하지 않는다. Amlodipine 등 CC Blocker(Ca-channel blocker)도 신장으로 배설되는 비율이 매우적어 특별한 용량조절이 필요하지 않다.

그러나 신장이식수술 후 면역억제제로 Cyclosporin을 복용하고 있는 환자에게 항 고혈압약인 Ca-channel blocker를 투여하면 치은증식(Gingival hyperplasia)의 발생율을 증가시킨다. 그러므로 정기적인 치과검진으로 이를 예방하거나 치료해야 하며 아주 심한 치은증식이 계속되는 경우에는 다른 혈압약으로 변경해야 한다.

β-blocker의 경우에는 약의 특성에 따라 차이가 있다. Atenolol, nadolol과 같이 수용성이 큰 약물은 간에서 대사되지 않고 신장으로 배설되는 비율이 높아져서 약물의 작용시간이 길어질 수 있으므로 환자의 신기능저하 정도에 따라 적절한 감량이 필요하다. 

반면에 metoprolol, carvedilol 등과 같이 지용성이 큰 약물은 신장으로 배설되는 비율이 작아서 신기능에 따른 용량조절이 필수적인 것은 아니다. 신장질환으로 인한 혈압조절에 기본적으로 투여되는 이뇨제는 신기능에 따른 약물선택과 용량조절이 매우 중요하다. 

신장기능이 많이 감소한 환자에게는 GFR<25ml/min 이하에서도 이뇨작용을 나타내는 furosemide와 같은 loop 이뇨제가 사용된다. GFR<30ml/min이하인 경우 spironolactone, amloride, triamterene 등 K-sparing diuretics는 hyperkalemia를 일으킬 수 있어 사용금기이다. Hydrochlorothiazide 등의 치아짓계 (thiazide)이뇨제는 CLcr<50ml/min 이하에서는 거의 약효를 나타내지 않는 것으로 알려져 있다. 

 

 

그러나 이 계열의 이뇨제 중 metolazone과 indapamide는 예외적으로 신장기능이 감소해도 이뇨효과가 있는 것으로 확인되어 신장애 환자에게도 사용할 수 있다.