동일악에 실시한 완전 틀니 및 임플란트 요양급여 청구시 유의해야
7개 항목에 대해 3월부터 순차적으로 실시
보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험심사평가원(원장 강중구)과 함께 ‘2025년 요양기관 자율점검 추진계획’을 수립하고, 2025년 3월부터 ‘동맥경화용제 구입․청구 불일치’ 등 총 7개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다.
올해 시행할 자율점검 대상항목은 공정성‧객관성‧수용성을 제고하기 위하여 자율점검운영협의체 논의를 통해 ‘동일악 기준 완전 틀니‧임플란트 요양급여 청구 불일치’ 등 총 7개 항목을 선정했다.
자율점검운영협의체에는 대한치과의사협회, 대한의사협회, 대한병원협회, 대한개원의협회, 대한약사회, 대한한의사협회, 보험심사간호사회, 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단으로 구성되어 있다.
3월부터 약국의 ‘동맥경화용제 구입‧청구 불일치(약 300여 개소)’ 항목과 ‘생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구(약 180여 개소)’ 항목에 대하여 부당‧착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보한다.
또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 사이트(biz.hira.or.kr)로 착오 등에 따른 부당청구 자진 신고가 가능하며, 이 경우 현지조사 및 행정처분을 면제한다.
치과의 경우, 동일악에 실시한 완전 틀니 및 임플란트를 요양급여비용으로 청구시 해당된다.
즉, 급여 완전 틀니는 “완전틀니 및 금속상 부분틀니의 인정기준”에 따라 청구하여야 하며, 급여 임플란트는 “찬11 치과임플란트(1치당) 인정기준”에 따라 청구하여야 한다.
자율점검 대상은 동일악에 완전 틀니 및 임플란트가 요양급여비용으로 모두 청구된 경우로, 완전 무치악이 아님에도 완전 틀니를 요양급여비용으로 청구하거나, 완전 무치악으로 임플란트가 비급여대상임에도 요양급여비용으로 청구하는 사례로 확인된 경우이다.
자율점검제는 건전한 요양급여비용 청구풍토를 조성하여 부당 청구를 사전에 예방하고, 요양기관에 대한 자율시정 기회를 제공함으로써 건강보험 및 의료급여 재정 누수를 방지하고자 하며 그 대상은 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 모든 요양기관을 대상으로 하고 있다.
이 같은 자율점검제도의 배경과 목적은 의료계와의 협의를 통해 요양기관의 요양급여기준에 대한 이해 부족 등에 따른 착오 청구에 대하여 사후적 현지조사에서 사전적으로 계도하고, 자율적으로 점검하는 제도로 건강보험심사평가원이 요양기관의 요양급여비용 부당청구 가능성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 자율적으로 제출하고 요양급여비용 반납 시 행정처분 및 동일 항목 현지조사 면제 혜택을 받을 수 있는 제도이다.
보건복지부 이중규 건강보험정책국장은“이번 자율점검을 통하여 요양기관 스스로 부당 청구한 내역에 대하여 자율시정하고, 관련 심사청구 기준을 정확하게 숙지함으로써 건전한 청구문화 풍토를 조성하고, 착오 청구를 예방할 수 있도록 적극적인 협조를 기대한다”라고 밝혔다.
